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这些专家为何主动到长宁这家社区卫生服务中心建立“朋友圈”?

2018/12/11 17:51:55 来源:上海长宁 选稿:吴怡闻

  近日,长宁区天山路街道社区卫生服务中心邀请了来自华东医院、同仁医院、光华医院等医院15个专科的33位专家,首次大规模、近距离了解家庭医生的实力。专家和家庭医生面对面的主动沟通,让家庭医生有了坚实可靠的专家“朋友圈”。

  这些日子,长宁区天山路街道社区卫生服务中心家庭医生陶齐渊更忙了。除了带好“陶齐渊家庭医生工作室”这支队伍外,在日前举办的首届“天山家庭医生”博览会上,他又找到了新思路:能不能把“1+1+1”签约中的各个环节变得再通畅些?能不能把就诊流程变成家庭、社区和大医院间连接的闭环通路?

  

  “短短一个下午,4家大医院的30余名专家和我们做了一次前所未有的深入交流。”他回忆起“家博会”场景,“大家开诚布公地谈到长期以来的困惑,以前点对点的被动式开会,变成如今面对面的主动式沟通,我觉得,我们家庭医生有了坚实可靠的专家‘朋友圈’。”

  

  针对居民需求,“我们能做的还有很多”

  “说实话,一开始我们还担心会冷场,没想到大家竟然聊得热火朝天。”在首届进博会圆满成功气氛的感召下,天山社区卫生服务中心的管理者灵光一现:我们能不能也办一场博览会,让家庭医生“摆摊头”,吸引大医院专家来合作?

  中心主任毕芳芳告诉记者,医院邀请了来自华东医院、同仁医院、光华医院等医院15个专科的33位专家,首次大规模、近距离了解家庭医生的实力,据悉,这在本市范围内也是首次尝试。

  有人不解:社区卫生服务中心与二三级医疗机构合作早已开展,为何非得开一次“家博会”?“仔细回想一下,以往都是家庭医生工作室团队定点与某科室专家对接,或者专家盲选社区卫生服务中心前来开设讲座、坐诊,但居民和患者需求究竟是什么?双方医务人员是否能在日常工作中提升能力?”

  

  陶齐渊坦言,以自己的团队为例,脑卒中救治、预防与康复体系是一大特色,不过偶尔也有居民抱怨,无法转诊至心仪的医院和专家处,“之前,我们与同仁医院神经内科也有业务对接,更多聚焦于具体病例的诊疗讨论;但在家博会上与科室专家交谈后,我们发现可以做的还有很多。”

  在老龄化日益加剧的城市,脑卒中已成为致死致残率显著的疾病之一,同仁医院神经内科副主任医师张燕说,虽然大众虽愈发重视脑血管疾病,但预防急救知识掌握仍不全面。“平日我们接触到的大多为急性治疗期患者,如果有社区家庭医生在前端把好预防关口,高危人群的发病率将大大降低。”

  家博会上,张燕和陶齐渊一拍即合:以后收治脑卒中患者后,可立即上转至同仁医院明确病情进行介入或溶栓治疗,病情稳定后即回到社区或卫生站点病房或家床进行康复和用药治疗,一切与同仁医院神经内科保证同质化。“

  此外,我们也会协助参与天山社区的慢病管理人群二级预防管理,在坐诊、讲座的基础上再深入社区,协助筛查卒中高危人群,如针对颈动脉疾病进行管控。”张燕说,在这些基础上,双方还可以进行一些基于有效样本的基础课题研究合作,在提升居民获得感的同时,也提升医生的业务能力。

  

  从专科对接到专病对接,社区也有MDT

  家庭医生谢智晋的工作室团队以中医为特色,家博会上,他笑称自己“很贪心”,“我们和华东医院骨伤科、康复科、疼痛科、营养科、肾内科都做了对接。”谢智晋如数家珍,“针对老年居民,关节退行性病变和骨质疏松为多;针对职业人群,颈椎腰椎疼痛也不少;高血压糖尿病等慢病人群逐步扩大,他们的肾脏问题也不容忽视。”他提到,“就像三级医院内部的多学科会诊(MDT)模式,社区是否也能搭建与大医院之间的专病联系平台,不再以单独科室为对接对象?”

  

  华东医院肾内科主任医师叶志斌对谢智晋的想法很是赞同,“这一次,天山的5个家庭医生工作室团队中,有两个向我们抛出了橄榄枝,谢医生想与我们在慢性肾病的诊治和管理方面开展合作,尤其是针对糖尿病肾病患者的管理。”他介绍,我国慢性肾病发生率超过10%,在老年人群中更是高达30%,但其知晓率、治疗率和治疗达标率都极低,有些患者首次就诊就已存在严重肾功能损害,腹透血透患者不在少数。

  叶志斌说,在这一点上,三级医院能做的实在不多,“我们接触到的很大程度是末端患者,社区如果铺开一张预防早筛大网,或许能改变现状。”然而,即使在上海,所有社区也基本没有在肾病诊治方面接受过系统训练的医生。“

  因此,家博会上,我们和谢智晋团队达成共识,可通过组建家庭医生—社区肾脏病工作室—三级医院专家的系统式团队,协同采用互联网手段对慢性肾病患者进行长程管理,从而提高诊治效果,并为社区培养擅长肾病诊治的全科医生。”谢智晋还补充,肾病患者需要高质量的优质蛋白饮食,因此团队还特别对接营养科,为居民和患者提供吃什么、怎么吃等日常营养方案,“华东医院营养科已开展通过App计算热量、蛋白质等食物的摄入成分分析,未来,天山社区的肾病患者也可接入平台端口,在家门口获得规范食谱。”

  

  一场相见恨晚的“相亲会”

  中心质控科科长谈玉婷告诉记者,第一次的成功举办让大家都有了信心,条件允许的情况下,今后每年应该都会举办“家博会”,成为持续让家庭医生和大医院专家深入交流的平台。“大家都说,家庭医生是社区居民健康的掌门人,而家庭医生若要真正拥有这份底气,必须汇集全市所有医疗机构的强大资源。”中心党委书记史生铭说,从以前的专家下社区、双向转诊,再到如今全专结合的紧密合作,家庭医生把“朋友圈”愈发扩大,最终受益的就是老百姓。

  

  毕芳芳将“家博会”形象地称为一场“相亲会”,“当然,我们主要负责搭建平台,未来能否真正落地做实,还是需要医务人员的共同努力。”谢智晋透露,明年3月前,各家庭医生工作室团队将拿出方案细则,“如联合制定社区常见肾病诊治的规范化方案,遇到反复尿感、体检中发现蛋白尿、血尿的患者如何建立转诊通道;已确诊的慢性肾病患者药物管理、生活方式干预、定期随访检查等;健康人群的疾病科普、饮食管理方案等;社区平台的肾病早筛工作开展等。”他介绍,目前社区平台可检查尿常规、尿微量白蛋白、尿肌酐与肾脏超声,“我们会尽快针对有高血压、糖尿病、冠心病的患者率先进行试点定期筛查。”

  从被动的“等患者上门求医”,到主动的“上门进行健康管理”,家庭医生正在携手大医院专家共同打开社区新平台。叶志斌说,比起医生业务交流活动,他认为天山社区的“家博会”更是一项颇有创意的为民服务项目,“开放、合作、交流,第一次彼此开放的双向选择给我们带来了无限可能,我觉得,大家相见恨晚。”

  

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